Pédodontie : rôle et approche

Dès leur plus jeune âge, les enfants doivent être suivis avec vigilance pour limiter les risques de carie de la petite enfance (CPE), une forme de carie virulente qui n’est pas sans conséquence. La prévention joue un rôle capital, tout comme les diagnostics cliniques, radiographiques et étiologiques menés au cabinet dentaire.

Avant de se lancer dans un quelconque acte pédodontique, il est primordial d’établir une relation de confiance avec l’enfant. En effet, la réussite des traitements administrés dépend en partie de sa bonne coopération. Il n’est pas rare qu’un enfant appréhende une consultation, redoute la douleur et soit impressionné par les dispositifs déployés. C’est pourquoi le pédodontiste opte pour une approche psychologique adaptée à ces patients, en alliant douceur, empathie et pédagogie. Pour éviter toute forme de traumatisme pouvant aller jusqu’à la stomatophobie, la réassurance est primordiale et une première consultation sans geste technique contribue en ce sens à l’instauration d’un climat serein. Le jargon dentaire est bien sûr à proscrire ; privilégiez plutôt des démonstrations ludiques propices à l’acceptation. 

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La stratégie thérapeutique à privilégier dépend de l’âge du patient, de l’importance des lésions et de l’aval de ses parents. Elle peut être réalisée à l’état vigile, sous prémédication sédative, ou bien sous anesthésie générale. Quoiqu’il en soit, elle nécessitera toujours une communication préalable envers l’enfant et ses parents.

Une prise en charge optimale des enfants atteints de CPE s’appuie sur un calendrier de suivi préalablement établi et respecté. Celui-ci permettra une réévaluation du risque carieux, le contrôle des règles d’hygiène alimentaire et bucco-dentaire, le respect d’un protocole de fluoration et, in fine, l’appréciation des traitements réalisés.

La carie de la petite enfance est monnaie courante en odontologie pédiatrique. Une hygiène alimentaire et bucco-dentaire négligée contribue à ce phénomène. Résultat : l’enfant souffre d’infections qui génèrent des douleurs car cette maladie d’origine bactérienne engendre des délabrements sur le plan local. Cette détérioration des organes dentaires perturbe les rapports inter-arcades ce qui, par extension, nuit à la poussée des dents définitives. Il en résulte des problèmes fonctionnels, notamment au niveau de la mastication et de la déglutition.  Dans bien des cas, les parents pensent aider l’enfant en ayant recours à une alimentation plus molle, mais cet écueil peut entraîner d’autres pathologies car elle s’avère souvent plus sucrée. Le suivi est  essentiel, avec une première consultation recommandée dès l’apparition de la première dent, et au plus tard à un an. Par la suite, une visite tous les six mois est à privilégier pour contrôler l’absence de caries précoces, à un âge où elles se développent rapidement. Ces consultations sont précieuses pour éduquer les parents en matière de santé bucco-dentaire et prémunir tout enfant contre le risque carieux. Si elle n’est pas traitée, la maladie carieuse peut s’avérer fatale pour les jeunes patients, car le risque infectieux est particulièrement élevé chez eux. Sans compter les douleurs causées, qui se répercutent sur le sommeil de l’enfant et sont sources d’angoisse ou d’agressivité 

La pédodontie vise une denture saine, esthétique et fonctionnelle pour chaque patient enfant reçu au cabinet dentaire. La recherche des facteurs de risque liés à la CPE conduira vers un diagnostic étiologique qui permet une prise en charge efficace tout en diminuant le risque de récidive.

Une attention particulière doit être portée aux facteurs suivants :

• Les habitudes d’allaitement et d’alimentation, et notamment :
  • L’administration de biberons contenant des sucres fermentescibles (lait, jus de fruits ou boissons sucrées) lors du coucher,
  • L’utilisation d’une tétine trempée dans du miel, de la confiture, ou encore de la pâte à tartiner,
  • L’allaitement prolongé au sein ou au biberon, à la demande, après l’éruption des premières dents,
  • La consommation fréquente de sirop médicamenteux le soir, avant le coucher.
• Certains comportements à risque des parents favorisant la contamination précoce de la bouche de l’enfant par les streptococcus mutans. Elle peut se déclencher par l’acte d’embrasser l’enfant sur la bouche, de souffler sur son repas pour le refroidir ou de le goûter avec la même cuillère.
• Les facteurs externes culturels, ethniques, socio-économiques ou encore le niveau d’éducation parentale qui peuvent influencer le niveau d’hygiène orale et les habitudes alimentaires. Aussi, le réflexe de consulter un chirurgien-dentiste n’est pas inné.

La mission du pédodontiste passe indéniablement par la sensibilisation des parents à l’égard de ces risques. Une alimentation plus solide, riche en fluor - jamais surdosée toutefois - (poissons, épinards, dattes…) ou une fluoration par voie topique peuvent faire partie des recommandations. 

Au-delà de l’alimentation, il livre les habitudes et gestes à adopter  en matière de brossage, qui doit être soigneusement réalisé après chaque repas, surtout après le dîner. Les parents peuvent tout à fait employer des méthodes ludiques pour impliquer l’enfant. Le praticien se veut moteur dans l’adoption d’une bonne hygiène car il connaît la relation de cause à effet entre la présence de biofilm et l’inflammation des tissus bucco-dentaires. Dans certains cas, une hygiène rigoureuse peut suffire à contrer une inflammation gingivale. Et lorsque des actes thérapeutiques sont requis, le respect de ces bonnes pratiques conditionne la réussite d’un traitement, tout autant que sa pérennité. 

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Les jeunes dents définitives étant particulièrement fragiles, le pédodontiste peut être amené à sceller les sillons et puits de molaires dans l’optique de prévenir le risque carieux. Il comble alors leurs faces occlusales à l’aide d’une résine protectrice, un acte dentaire totalement indolore et sans risque pour la denture de l’enfant.

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Lorsque des lésions sont identifiées au cours du diagnostic, leur stabilisation s’avère essentielle. Cette étape favorise la diminution de la septicité de la cavité buccale et, par conséquent, une meilleure hygiène orale. Les dents lactéales communément appelées « primaires » ou « dents de lait » sont capitales car elles précèdent les dents définitives et assurent le maintien d’un espace suffisant pour leur poussée. 

La chute ou la détérioration précoce des dents lactéales peuvent en outre générer des dysfonctionnements de la mâchoire ou un placement anarchique des dents définitives, nécessitant parfois un traitement orthodontique lourd a posteriori. Dans ce contexte, la technique de restauration atraumatique (ART), qui consiste à éliminer les tissus cariés par le biais d’instruments dentaires manuels - excavateur et ciseaux à émail par exemple - est recommandée. Elle doit se poursuivre par une obturation à l’aide d’un matériau dentaire adhésif. Grâce à son potentiel d’adhésion aux tissus dentaires, le ciment verre ionomère est à privilégier. De plus, il peut contribuer à la libération du fluor, ce qui en fait un allié de poids, rapide, simple et excluant toute anesthésie, l’ART présente l’avantage de ne mobiliser aucun instrument rotatif qui, comme vous le savez, sont souvent anxiogènes pour les enfants. En cas de lésion débutante non cavitaire prenant l’aspect de tâches blanchâtres, l’application topique de fluor peut être suffisante, en plus d’un suivi régulier.

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Selon le cas clinique, d’autres matériaux de restauration tels que les composites et les compomères s’offrent au praticien. Le choix résulte d’un arbitrage relatif à la coopération de l’enfant, la nature de la lésion et les propriétés nécessaires à son traitement.

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Par ailleurs, dans le cadre d’une CPE, les lésions amélo-dentinaires peuvent être nettoyées via l’air abrasion grâce à la propulsion des particules d’alumine à forte pression. Celle-ci assure une préparation des cavités quasiment indolore, dénuée de vibrations. Sans échauffement, elle est parfaitement adaptée aux matériaux dentaires adhésifs. La mise en place d’une digue est toutefois indispensable pour protéger les tissus mous et éviter la projection de particules dans le carrefour aéro-digestif.

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Si la lésion présente une atteinte de la pulpe dentaire, un acte thérapeutique pulpaire (coiffage pulpaire indirect, pulpotomie ou pulpectomie) peut être envisagé à condition que l’enfant se montre coopératif. Dans d’autres cas, les dents lactéales peuvent faire l’objet de traitements prothétiques pédiatriques :

• D’un côté, les restaurations prothétiques fixes par couronnes préformées sont envisageables en cas de lésions carieuses importantes, d’anomalies de structure, de forme ou encore d’hygiène bucco-dentaire très insuffisante. Elles permettent de sauver les dents trop endommagées qui ne pourraient pas supporter un plombage. Elles peuvent également faire office de protection lorsque le risque de carie est élevé et que l’enfant ne s'astreint pas à une bonne hygiène. Enfin, ce type de restauration est à privilégier si la sédation et l’anesthésie générale sont inenvisageables chez l’enfant concerné. Dans ce cas, la pose d’une couronne dentaire en acier inoxydable peut être recommandée.
• Dans d’autres circonstances, les restaurations prothétiques amovibles (hypodontie, oligodontie, édentation partielle ou totale) peuvent être indiquées. La vocation de ces traitements sera de rétablir les fonctions masticatoires, esthétiques et phonétiques mais aussi le maintien de la longueur d’arcade et la dimension verticale d’occlusion. Parmi les autres objectifs, la prévention d’un éventuel traumatisme psychologique lié à la perte des dents. Dans le cadre de la pédodontie, les prothèses dentaires doivent tenir compte de la croissance de l’enfant et perdurer sans l’handicaper à l’âge adulte. Par conséquent, elles sont évolutives, nécessitent un contrôle régulier ainsi que le maintien constant d’une hygiène bucco-dentaire rigoureuse. L’ambition reste de favoriser la formation d’une denture adulte stable, en prévision de solutions prothétiques et fonctionnelles ultérieures. 

Drastique, l’extraction d’une dent lactéale n’est jamais souhaitable mais elle incarne parfois la seule solution efficace pour soulager l’enfant. Face à une nécrose pulpaire avec participation parodontale par exemple, elle est inévitable. L’exception concerne la deuxième molaire temporaire, avec absence de la dent de six ans sur l’arcade et dans l'éventualité où le patient enfant coopère. Dans ce cas-là, un traitement à l’hydroxyde de calcium peut être envisagé jusqu’à la guérison parodontale ou l’éruption de la dent de six ans.

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En dehors des actes de soins, la pédodontie induit le suivi attentif de la formation à proprement parler de la dentition. Sont à surveiller dans ce cadre : la bonne croissance des dents, leur implantation harmonieuse, la bonne santé de la gencive, du palais et plus largement de la bouche. Les anomalies telles qu’une implantation défectueuse, des défauts d’alignement, une malformation ou encore une malocclusion sont à déceler dès le plus jeune âge. Une vigilance toute particulière se concentre sur la croissance des mâchoires qui, déséquilibrées, peuvent faire l’objet d’importants problèmes orthodontiques. 

Aussi, dans une optique préventive, le pédodontiste doit corriger les mauvaises habitudes comportementales des enfants. Citons à titre d’exemple le suçage intensif du pouce ou l’action de mâchonner des objets, qui peuvent entraîner une déformation de la denture. Ces comportements doivent impérativement être corrigés car ils peuvent déclencher des troubles de la déglutition, de la mastication, de la prononciation, voire même de la respiration.

On ne le répètera jamais assez : une hygiène bucco-dentaire bien conduite reste la clé. Elle préviendra le risque carieux d’une part et sera forcément favorable en contexte pré-opératoire. Aussi, pour que l’enfant adopte les bons réflexes, le recours à des révélateurs de plaque dentaire, à des modèles de simulation pour l’enseignement de la bonne technique de brossage  ou à des sabliers pour contrôler le temps nécessaire au brossage complet peuvent être source de motivation.

Finalement, insistons sur le fait qu’un pédodontiste, aussi expérimenté soit-il, doit s’appuyer sur une coopérative active des enfants comme des parents. Dans un cadre préventif comme thérapeutique, seul un travail collaboratif couplé à des séances de contrôle et de maintenance porteront leurs fruits.

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Sources :
http://ethique.sorbonne-paris-cite.fr/sites/default/files/m2_trentesaux.pdf